Identitas Pasien

Identitas Pasien

Tujuan Pemeriksaan

Keluarga yang dapat dihubungi

Dokumen

*) Untuk pasien dibawah 17 tahun, lebih disarankan untuk upload Kartu Keluarga

Surat Pernyataan

Dengan ini menyatakan SETUJU melakukan pemeriksaan laboratorium: RT - PCR (Swab Test) Covid-19 terhadap:

Nama :
No. KTP / ID Lain : -
Tanggal Lahir :
Nomor HP : -


Dengan ini menyatakan bahwa telah diberikan informasi secara jelas dan saya / keluarga saya mengerti. Saya / keluarga saya memahami dengan jelas dan memberikan persetujuan mengenai informasi yang diberikan, yaitu :

  1. Hasil swab akan keluar sesuai pemeriksaan yang dipilih.
  2. Semua hasil swab akan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat.
  3. Saya / keluarga saya mengijinkan Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat menghubungi saya / keluarga saya untuk melakukan pelacakan kontak erat terkait hasil swab positif.
  4. Rumah Sakit Mitra Medika Pontianak dibebaskan dari segala bentuk tuntutan dan / atau gugatan hukum yang mungkin timbul di kemudian hari.
  5. Adapun hasil swab dapat dikirimkan (dalam bentuk pdf).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan secara sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia bertanggungjawab dan dikenai sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.