RS Mitra Medika | Pendaftaran Poliklinik

Formulir Daftar Poli

Pasien Lama

Pasien Baru

Tanggal Rencana Periksa (*) wajib diisi Catatan : Pendaftaran bisa dilakukan 2 hari sebelum tanggal periksa, tidak termasuk dokter yang membatasi jumlah pasien.

Poliklinik Tujuan (*) wajib diisi Catatan : Jadwal imunisasi campak & BCG hanya tersedia di hari rabu & sabtu.

Nama Dokter (*) wajib diisi

Jam Kunjungan (*) wajib diisi

Identitas Pasien

Nama Pasien (Sesuai KTP) (*) wajib diisi

Jenis Kelamin (*) wajib diisi

Tanggal Lahir (*) wajib diisi

Tempat Lahir (*) wajib diisi

No. KTP (*) wajib diisi

No HP (*) wajib diisi

Alamat Tinggal Sekarang (*) wajib diisi

Alamat tinggal sama dengan KTP

Penjamin (*) wajib diisi

Nama Instansi (*) wajib diisi

Keluarga yang dapat dihubungi

Hubungan Keluarga (*) wajib diisi

Nama Keluarga (*) wajib diisi

NIK Keluarga (*) wajib diisi

Telepon/Hp Keluarga (*) wajib diisi

Dokumen

Foto KTP Pasien KIA (Kartu Identitas Anak) / Akte Kelahiran / Kartu Keluarga / KTP Orang tua atau wali (*) wajib diisi

Persetujuan Umum

*) Klik tombol dibawah untuk membaca General Consent atau Hak & Kewajiban

Saya telah MEMBACA, MEMAHAMI, dan SEPENUHNYA SETUJU terhadap General Consent dan Hak & Kewajiban Pasien diatas

Konfirmasi jenis pasien?

Pencarian Poliklinik dan Dokter

Pilih Poli

Pilih Dokter

*) Klik nama atau foto untuk memilih dokter

Pilih Klinik dahulu

Jadwal

Hari	Jam

Informasi

Edit Foto

Preview

Snapshoot

Info : Posisikan kartu identitas anda sesuai dengan kotak hijau

Edit Foto

Preview

Snapshoot

General Consent

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI TATA TERTIB DAN PERATURAN RUMAH SAKIT UNTUK PASIEN RAWAT INAP / RAWAT JALAN / ONE DAY CARE di Rumah Sakit Mitra Medika, sebagai berikut:

PELAYANAN UMUM
Sebagai pasien, saya dengan ini menyatakan persetujuan atas hal-hal sebagai berikut
1. HAK, KEWAJIBAN, DAN TANGGUNG JAWAB SEBAGAI PASIEN. Dengan menandatangani dokumen ini saya, pasien, atau penanggung jawab, wali ataupun keluarga yang menandatangani dokumen ini untuk dan atas nama saya menyatakan bahwa telah memperoleh dan telah menerima semua informasi mengenai tata tertib dan peraturan serta hak-hak, kewajiban dan tanggung jawab Pasien pada saat proses pendaftaran Pasien dan selama mendapatkan pelayanan medis di Rumah Sakit Mitra Medika.
2. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya dengan ini memberikan persetujuan kepada Rumah Sakit Mitra Medika untuk memberikan informasi tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan saya kepada penanggung jawab, keluarga, atau pihak yang menjamin biaya perawatan saya di Rumah Sakit Mitra Medika.
3. RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju Rumah Sakit Mitra Medika menjamin rahasia kedokteran saya dan hanya menggunakannya untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, penagihan asuransi, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain / pihak lain yang saya beri kuasa untuk itu.
4. PRIVASI. Apabila saya memerlukan hal-hal yang menyangkut privasi saya sebagai pasien, saya menyampaikan kepada staf Rumah Sakit Mitra Medika.
5. BARANG PRIBADI. Saya menyatakan bahwa Rumah Sakit Mitra Medika telah menyarankan untuk tidak membawa barang-barang berharga (seperti perhiasan, elektronik, dll.). Dalam hal barang-barang berharga tersebut tetap dibawa ke lingkungan Rumah Sakit Mitra Medika oleh saya atau pihak manapun, maka Rumah Sakit Mitra Medika tidak akan bertanggung jawab atas kehilangan, kerusakan atau pencurian atas barang berharga tersebut.
6. PENGAJUAN KELUHAN. Saya dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan telah mengerti tata cara pengajuan dan tindak lanjut bila ada keluhan saya sebagai pasien terkait pelayanan yang diberikan. Saya setuju untuk mengikuti tata cara pengajuan keluhan sesuai dengan prosedur yang ada. Rumah Sakit Mitra Medika tidak wajib menindak-lanjuti keluhan saya apabila tidak diajukan sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan tidak wajib untuk bertanggung jawab atas setiap kerugian dalam bentuk apapun yang timbul dari atau sehubungan dengan keluhan yang tidak diajukan sesuai prosedur.
7. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Dengan ini saya atau penanggung jawab, wali, ataupun keluarga saya menyatakan setuju bahwa sesuai dengan pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada saya, maka saya wajib untuk melakukan pembayaran atas seluruh biaya pelayanan, yang akan ditentukan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Mitra Medika
  Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan atas pelayanan kesehatan terhadap saya, saya dengan ini memberikan kewenangan tanpa dapat dicabut kembali kepada Rumah Sakit Mitra Medika untuk memberi tagihan kepada asuransi terkait atas seluruh pelayanan dan tindakan kedokteran yang telah dilakukan. Tanggungan asuransi dari saya mungkin akan menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi dari saya atau tidak ditanggung oleh asuransi tersebut, oleh karenanya Rumah Sakit Mitra Medika berhak untuk memberi tagihan atas biaya tagihan yang tidak ditanggung tersebut dan dengan ini saya atau penanggung jawab, wali, ataupun keluarga saya setuju untuk bertanggung jawab membayar biaya tagihan tersebut.
  Saya dengan ini juga memberikan persetujuan kepada Rumah Sakit Mitra Medika untuk dapat memberikan rahasia kedokteran atas rekam medis saya kepada perusahaan asuransi terkait sesuai dengan keperluan penagihan tersebut.
  Apabila di kemudian hari saya tidak lagi ditanggung oleh asuransi, maka saya atau penanggung jawab, wali, ataupun keluarga saya dengan ini setuju untuk secara pribadi bertanggung jawab dalam membayar seluruh biaya pelayanan dan tindakan kedokteran dari Rumah Sakit Mitra Medika.
8. Segala tindakan dokumentasi berupa rekaman gambar dan suara serta pengambilan foto harus mendapatkan izin dari petugas medis rumah sakit (UU Nomor 36 tahun 1999 tentang Telekomunikasi, pasal 40, UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004, Pasal 48 dan 51)
9. Rumah Sakit menerima pengaduan yang masuk melalui kuesioner maupun secara langsung melalui WhatsApp (08115679968) dan email (rsmmptk@rsmm.co.id)
10. Rumah Sakit menyediakan loker penitipan barang berharga hanya untuk pasien yang membutuhkan tempat penitipan barang, yakni tersedia di rawat inap, UGD dan radiologi

TATA TERTIB RS MITRA MEDIKA
1. Waktu berkunjung pasien Rawat Inap :
  - Pagi : Pukul 11.00 – 13.00 WIB
  - Sore : Pukul 17.00 – 20.00 WIB
2. Waktu berkunjung pasien ICU/ICCU/HCU/NICU/PICU :
  - Pagi : Pukul 11.00 – 13.00 WIB
  - Sore : Pukul 17.00 – 19.00 WIB
3. Anak dibawah usia 10 tahun tidak diperbolehkan masuk ke dalam ruang perawatan.
4. Setiap pasien hanya diperbolehkan ditunggu oleh 2 (dua) orang penunggu dengan menggunakan kartu tunggu pasien.
5. Pasien, penunggu serta pengunjung dimohon untuk menjaga ketenangan, kebersihan serta ketertiban di lingkungan rumah sakit.
6. Tidak diperkenankan memberi obat kepada Pasien selain obat yang diresepkan Dokter RS Mitra Medika.
7. Tidak diperkenankan merokok di semua lingkungan RS Mitra Medika sesuai UU No. 44 pasal 29 ayat 1t tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Perda Kota Pontianak No. 10 Tahun 2010. Petugas rumah sakit berhak menegur jika ditemukan ada yang merokok di kawasan rumah sakit.
8. Tidak diperkenankan duduk atau tidur di tempat tidur kosong/ tempat tidur pasien/kursi roda/ kereta dorong pasien.
9. Tidak diperkenankan membawa kasur dan guling. Petugas bagian keamanan rumah sakit akan mengamankan barang tersebut diatas bila dijumpai di ruang perawatan.
10. Tidak diperkenankan membawa senjata api, senjata tajam dan sejenisnya serta barang-barang berharga. RS Mitra Medika tidak bertanggung jawab atas kerusakan dan kehilangan kendaraan, barang-barang berharga (uang, perhiasan, handphone, dll)
11. Tidak diperkenankan membawa dan menggunakan barang-barang elektronik (VCD, Rice Cooker, dll). Apabila hal tersebut dilanggar maka pasien/keluarga akan dikenakan sanksi dengan membayar sebesar Rp 50.000,- (lima puluh ribu Rupiah) per hari.
12. Tidak diperkenankan membawa minuman keras dan obat-obatan terlarang.
13. Tidak diperkenankan membawa durian.
14. Tidak diperkenankan membawa hewan peliharaan.
15. Keluarga/pengunjung Pasien tidak diperkenankan menggunakan/meminjam peralatan makan/minum milik RS Mitra Medika.

KEWAJIBAN KEUANGAN (Pribadi/ Asuransi/ Perusahaan)
1. Membayar biaya rumah sakit meliputi jasa dokter, dan profesional lainnya yang terlibat dalam pelayanan, tindakan, fasilitas alat kesehatan, obat, serta pelayanan lainnya.
2. Membayar biaya pelunasan dengan cara tunai, kartu debit/kartu kredit. Invoice/ kwitansi asli hanya diberikan 1 (satu) kali sesuai nominal yang dibayar.
3. Bagi pasien asuransi/ perusahaan bersedia menyelesaikan administrasi setelah proses verifikasi dari masing-masing provider asuransi/ perusahaan selesai (lama verifikasi tergantung dari provider asuransi/ perusahaan).
4. Bersedia membayar biaya pelayanan rumah sakit apabila tidak dijamin oleh pihak ketiga (asuransi/perusahaan) dan apabila dijamin pihak ketiga maka wajib mengikuti ketentuan baik dari pihak ketiga maupun pihak RS Mitra Medika.
5. Bersedia menyelesaikan biaya pelayanan dan tindakan apabila di kemudian hari terdapat koreksi selisih perhitungan.
6. Bersedia mengikuti peraturan dan kebijakan yang ditetapkan RS Mitra Medika, apabila selama pelayanan mengalami kesulitan dalam pembiayaan rumah sakit.
7. Menyetujui untuk mengganti sepenuhnya biaya hukum yang dikeluarkan oleh RS Mitra Medika dalam hal RS menuntut penyelesaian hukum atas pembayaran rekening pasien.

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
- Memahami bahwa informasi yang ada didalam diri pasien termasuk data rekam medis pasien yang akan digunakan untuk kepentingan perawatan medis pasien di RS Mitra Medika.
- Memberi persetujuan kepada pihak RS Mitra Medika untuk memberikan informasi rekam medis pasien kepada pihak instansi/ asuransi/ TPA bila diperlukan untuk proses klaim asuransi/ perusahaan yang memberikan pertanggungan. (Paraf : ....................)
- Memberi persetujuan kepada pihak RS Mitra Medika untuk memberikan informasi dalam rekam medis pasien kepada :
  1. ................................................., hubungan keluarga : ..................................................
  2. ................................................., hubungan keluarga : ..................................................
  3. ................................................., hubungan keluarga : ..................................................

PERSETUJUAN RAWAT INAP / RAWAT JALAN / ONE DAY CARE (ODC) *
Saya menyetujui membayar harga kamar sebesar Rp. ___________________ / hari Kelas _____________________ Cara pembayaran tagihan RS Mitra Medika :
- Dibayar sendiri / penjamin pasien pribadi
- Oleh penjamin (Asuransi / Perusahaan) Nama Penjamin ___________________________
  - Persyaratan / KTP : Lengkap / Tidak
  - Penjaminan berlaku apabila memenuhi kelengkapan syarat administrasi sesuai ketentuan yang berlaku (kartu kepesertaan, kartu identitas diri, surat jaminan perusahaan, dll).
  - Jenis penjaminan sesuai yang diisi dan tidak dapat berubah sewaktu-waktu maupun pada pertengahan perawatan pasien.
- Membayar biaya administrasi : Rawat Jalan sebesar Rp 40.000,- Rawat inap 5% dari total tagihan maksimal Rp 1.500.000,-.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa telah membaca syarat-syarat diatas, menerima satu buah salinannya dan setuju terikat dibawahnya, jika yang bertanda tangan dibawah ini bukan pasien yang bersangkutan, maka ia menjamin bahwa ia mendapat kuasa dari pasien untuk menerima syarat-syarat tersebut atas nama pasien.

PERSETUJUAN UMUM UNTUK TINDAKAN KEDOKTERAN

PERSETUJUAN ASUHAN KESEHATAN Saya menyadari bahwa tindakan kedokteran adalah berisiko, meliputi tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap Pasien. Saya menyetujui segala pelayanan medis di Rumah Sakit Mitra Medika sebagaimana sesuai dengan keadaan medis saya selama mendapatkan pelayanan medis di Rumah Sakit Mitra Medika. Saya dengan ini memberikan persetujuan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis) dengan tidak dapat ditarik kembali kepada Rumah Sakit Mitra Medika, dalam memberikan pelayanan medis, pemeriksaan fisik, yang dapat dilakukan oleh dokter atau perawat, dan melakukan prosedur diagnostik, atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada pelayanan medis untuk saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk namun tidak terbatas pada x-ray, pemberian dan atau tindakan kedokteran serta penyuntikan (intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat medis, dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pelayanan medis saya. Saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Unit Gawat Darurat (UGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang diperlukan.
KEJADIAN TIDAK TERDUGA/DIHARAPKAN. Saya mengerti dan menyadari bahwa dalam tindakan kedokteran dapat terjadi adanya kejadian tidak terduga/diharapkan (unanticipated outcome) yang dapat merupakan efek samping dari tindakan kedokteran yang tidak dapat diduga sebelumnya (termasuk antara lain, namun tidak terbatas pada Steven Johnson Syndrome dan syok anafilaktik). Saya mengerti bahwa hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian yang tidak terduga/diharapkan akan diberitahukan kepada saya dan keluarga oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

Hak & Kewajiban Pasien

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA

HAK PASIEN (UU Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; Pasal 32)
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Mitra Medika
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang diberikan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Mitra Medika
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit Mitra Medika.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit Mitra Medika
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit Mitra Medika apabila Rumah Sakit Mitra Medika diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA (Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 4 Tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien; Pasal 26)
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah sakit Mitra Medika Pontianak
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah sakit dan disetujui pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/ atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Apakah data anda sudah benar?

Periksa kembali sebelum dikirimkan. Scroll ke bawah untuk kirim data ke sistem pendaftaran

Kunjungan Poli

Tanggal Rencana Periksa

Poliklinik Tujuan

Identitas Pasien

Nama Pasien (Sesuai KTP)

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Tempat Lahir

No KTP

No HP

Alamat

Penjamin

Instansi

Keluarga yang dapat dihubungi

Hubungan

Nama

Telepon / Hp

Dokumen

Contoh Scan Foto Identitas

Scan Kartu Identitas / KTP / KIA

Scan Kartu Keluarga

Perhatian : Mohon perhatikan tata letak dan fokus gambar agar dapat dibaca informasi dalam kartu oleh bagian pendaftaran