RS Mitra Medika | Identitas Pasien Baru

Identitas Pasien

Nama (Sesuai KTP) (*) wajib diisi

klik / check jika anda pasien instansi

Instansi (*) Wajib Diisi

Jenis Kelamin (*) wajib diisi

Tanggal Lahir (*) wajib diisi

Tempat Lahir (*) wajib diisi

No. KTP (*) wajib diisi

Telpon/Hp (*) wajib diisi

Alamat (*) wajib diisi

Alamat sama dengan alamat KTP Orang tua / Wali

Tujuan Pemeriksaan (*) wajib diisi

Hubungan (*) wajib diisi

Nama (*) wajib diisi

No. KTP (*) wajib diisi

Alamat (*) wajib diisi

Sama dengan alamat pendaftar

Telepon/Hp (*) wajib diisi

Foto KTP Pasien Orang tua / Wali atau Kartu Keluarga(*) wajib upload