Beranda
(current)
Cek Pendaftaran
Loading…
Penyelidikan Epidemiologi
Surat
Pernyataan
Formulir Penyelidikan Epidemiologi
(*) Wajib Diisi
Nama Pasien
(*)
NIK
(*)
Nama Orang Tua/Kepala Keluarga
(*)
Alasan Pemeriksaan
(*)
Pilih Alasan Pemeriksaan
Skrining
Pemeriksaan Sendiri
Pemeriksaan Dokter
Lain-Lain
Alasan Pemeriksaan Lain-Lain
Tempat Lahir
(*)
Tanggal Lahir
(*)
Jenis Kelamin
(*)
Pilih Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Pekerjaan
(*)
Tempat Kerja
(*)
Alamat Identitas
(*)
RT/RW
(*)
Desa/Kelurahan
(*)
Kecamatan
(*)
Kabupaten/Kota
(*)
Telepon/HP
(*)
Alamat Domisili Sekarang
(*)
Informasi Klinis
Apakah anda mengalami gejala yang mengarah ke Covid-19?
Pilih Jawaban
Ya
Tidak
Tanggal pertama kali timbul gejala
Demam °C
Riwayat Demam
Sedang Riwayat Demam
Ya
Tidak
Batuk
Sedang Batuk
Ya
Tidak
Pilek
Sedang Pilek
Ya
Tidak
Sakit Tenggorokan
Sedang Sakit Tenggorokan
Ya
Tidak
Sesak Napas
Sedang Sesak Napas
Ya
Tidak
Sakit Kepala
Sedang Sakit Kepala
Ya
Tidak
Lemah (Malaise)
Sedang Lemah (Malaise)
Ya
Tidak
Nyeri Otot
Sedang Nyeri Otot
Ya
Tidak
Mual (Muntah)
Sedang Mual (Muntah)
Ya
Tidak
Nyeri Abdomen
Sedang Nyeri Abdomen
Ya
Tidak
Diare
Sedang Diare
Ya
Tidak
Gejala Lain
Kondisi Penyerta
Apakah anda sedang hamil
(*)
Apakah anda sedang hamil ?
Ya
Tidak
Apakah anda mengalami kondisi gangguan kesehatan (seperti diabetes, hipertensi dan lain-lain)?
(*)
Ya
Tidak
Diabetes
(*)
Sedang Diabetes
Ya
Tidak
Penyakit Jantung
(*)
Sedang Penyakit Jantung
Ya
Tidak
Hipertensi
(*)
Sedang Hipertensi
Ya
Tidak
Keganasan
(*)
Sedang Keganasan
Ya
Tidak
Gangguan Imunologi
(*)
Sedang Gangguan Imunologi
Ya
Tidak
Gagal Ginjal Kronis
(*)
Sedang Gagal Ginjal Kronis
Ya
Tidak
Gagal Hati Kronis
(*)
Sedang Gagal Hati Kronis
Ya
Tidak
PPOK
(*)
Sedang Gangguan Pernapasan Lama (PPOK)
Ya
Tidak
Kondisi Lain
Pernah Swab Sebelumnya?
(*)
Pernah Swab Sebelum
Ya
Tidak
Tanggal
Tempat
+
Faktor Riwayat Perjalanan
Memiliki riwayat perjalanan dari / ke Luar / Dalam Negeri
(*)
Dalam 14 hari memiliki riwayat perjalanan dari / ke Luar / Dalam Negeri
Ya
Tidak
Kota
Transportasi
Tgl. Perjalanan
Tgl. Tiba
+
Faktor Kontak/Paparan
Kontak dengan kasus konfirmasi
(*)
Dalam 14 hari kontak dengan kasus konfirmasi
Ya
Tidak
Nama
Alamat
Hubungan
Tgl. kontak pertama
Tgl. kontak terakhir
+
Apakah pernah divaksin Covid-19?
(*)
Apakah pernah divaksin Covid-19
Ya
Tidak
Sudah divaksin Covid-19 ke berapa kali?
(*)
Sudah divaksin Covid-19 ke berapa kali?
1
2
Kapan terakhir kali divaksin Covid-19
(*)
Selanjutnya